적정성평가란 건강보험으로 제공된 진찰, 수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 측면 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부를 평가합니다.
평가 대상은 암, 만성질환 등 35개 항목(21년 기준) 대상이며 진료비 청구명세서,
의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준 부합 정도를 측정합니다.

급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 혈액투석, 당뇨병, 고혈압 및 약제급여 3개 항목
( 급성 상기도 감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약 품목 수)
등 총 8개 항목의 적정성평가 결과에 따라 상위,
하위 또는 개선기관 여부에 따라 진료비의 1~5%를 가산 또는 감산을 하게 됩니다.

- 법적근거 : 국민건강보험법 제63조 심사평가원 업무 및 제47조제5항 가감지급

- 평가기준 : 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정 등의 적정성을 평가하는 평가기준

2021년 요양급여 적정성 평가 추진항목

구분 (총 39항목)		평가항목 (56개 세부항목)
신규(1)	정신건강(1)	치매
계속(34)	환자중심(1)	환자경험
	급성질환(5)	관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 폐렴 ∼허혈성심질환(급성심 경피적관상동맥중재술)주1
	만성질환(4)	고혈압, 당뇨병, 천식, 10만성폐쇄성폐질환
	암질환(5)	11.대장암, 12.유방암, 13.폐암, 14.위암, 15.간암 진료결과
	감염질환(1)	결핵
	정신건강(3)	17.의료급여 정신과, 18.정신건강 입원영역, 19.우울증 외래
	진료행위 및 약제(9)	20∼23약제급여(급성상·하기도감염 항생제, 주사제, 약품목 당 약품비), 수술의예방적 항생제 사용 (18개 수술)주2, 25.혈액투석, 26.마취, 27.치과근관치료, 28.수술
	기관단위(6)	29.요양병원 입원급여, 30.중환자실, 31.병원표준화사망비, 32.준화재입원비, 33.신생아중환자실, 34.중소병원
예비(4)	예비평가	영상검사, 신경차단술, 류마티스관절염, 입원일수

주1) 향후 평가방향 협의 결정

주2) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술)

주3) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능